본문
비급여 신청 요청서 | |||||||
병실 |
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| (인) | 연락처 |
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상기 본인은 비급여 치료 신청합니다. |
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종류 | 효능 및 증상 | 금액 | 신청 |
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영양수액1 | 근육통,인후염,감기,몸살 | 40,000 |
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영양수액2 | 신경통,피로회복 | 40,000 |
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영양수액7 | 어지럼증,두통개선 | 50,000 |
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영양수액6 | 경련완화,식사량감소 | 50,000 |
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마늘주사 | 면역력증가 | 40,000 |
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보혈주사 | 에너지증가 | 80,000 |
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인대강화주사 | 통증완화,인대손상치유 | 100,000 |
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PDRN | |||||||
CO2치료 | 급성통증,냉동치료 | 15,000 |
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실비보험으로 진료를 원하십니까 Y ( ) N ( ) | |||||||