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비급여 신청 요청서 | |||||||
병실 |
| 성명 |
| (인) | 연락처 |
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상기 본인은 비급여 치료 신청합니다. |
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종류 | 효능 및 증상 | 금액 | 신청 | 종류 | 금액 | 신청 | 비고 |
영양수액1 | 근육통,인후염,감기,몸살 | 40,000 |
| 약침-근이완,타박상 | 10,000 |
| 1회 |
영양수액2 | 신경통,피로회복 | 40,000 |
| 치료첩약 | 250,000 |
| 1재 |
영양수액7 | 어지럼증,두통개선 | 50,000 |
| 치료첩약 | 350,000 |
| 1달분 |
영양수액6 | 경련완화,식사량감소 | 50,000 |
| (한의사와 상담) | 500,000 |
| 녹용포함(1달분) |
마늘주사 | 면역력증가 | 40,000 |
| 한방파스 | 5,500 |
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보혈주사 | 에너지증가 | 80,000 |
| 봉침-신경통,진통소염 | 20,000 |
| 1회 |
(시술에따라다름) | |||||||
인대강화주사 | 통증완화,인대손상치유 | 100,000 |
| 사향공진단(1환) | 60,000 |
| 5g기준 1환 |
PDRN | |||||||
CO2치료 | 급성통증,냉동치료 | 15,000 |
| 목향공진단(10환) | 120,000 |
| 5g기준 |
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| 녹용공진단(10환) | 150,000 |
| 5g기준 |
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| 원방경옥환 | 30,000 |
| 5g 10환(1박스) |
(경옥고를 원방으로 제환) | |||||||
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| 장생경옥환(도라지 추가) | 40,000 |
| 5g 10환(1박스) |
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| 다이어트 | 200,000 |
| 90포 |
실비보험으로 진료를 원하십니까 Y ( ) N ( ) | |||||||
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영양수액1 | 근육통,인후염,감기,몸살 | 40,000 |
| 약침-근이완,타박상 | 10,000 |
| 1회 |
영양수액2 | 신경통,피로회복 | 40,000 |
| 치료첩약 | 250,000 |
| 1재 |
영양수액7 | 어지럼증,두통개선 | 50,000 |
| 치료첩약 | 350,000 |
| 1달분 |
영양수액6 | 경련완화,식사량감소 | 50,000 |
| (한의사와 상담) | 500,000 |
| 녹용포함(1달분) |
마늘주사 | 면역력증가 | 40,000 |
| 한방파스 | 5,500 |
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보혈주사 | 에너지증가 | 80,000 |
| 봉침-신경통,진통소염 | 20,000 |
| 1회 |
(시술에따라다름) | |||||||
인대강화주사 | 통증완화,인대손상치유 | 100,000 |
| 사향공진단(1환) | 60,000 |
| 5g기준 1환 |
PDRN | |||||||
CO2치료 | 급성통증,냉동치료 | 15,000 |
| 목향공진단(10환) | 120,000 |
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| 녹용공진단(10환) | 150,000 |
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| 원방경옥환 | 30,000 |
| 5g 10환(1박스) |
(경옥고를 원방으로 제환) | |||||||
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| 장생경옥환(도라지 추가) | 40,000 |
| 5g 10환(1박스) |
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| 다이어트 | 200,000 |
| 90포 |
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